671

Шаг за шагом: Как лечить острую астму и свистящие хрипы у детей на первичной медико-санитарной помощи

ШАГ 1: ОПРЕДЕЛИТЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ПРИСТУПА

Международные руководящие принципы определяют приступ астмы как «острое или подострое ухудшение симптомов и функции легких от обычного состояния пациента или, в некоторых случаях, первоначального проявления астмы». Термин «обострение» часто используется в научной литературе, но пациенты и врачи могут использовать такие слова, как «атака», «эпизод» или «вспышка». Термин «атака» используется в руководстве по астме от Британского торакального общества и Шотландской сети межвузовских рекомендаций (BTS/SIGN).

Определение диагноза, когда ребенок испытывает острую астму, может быть сложной задачей. Манифестация сильно варьирует в зависимости от возраста ребенка. У детей в возрасте от пяти лет и ниже часто встречается рецидивирующее свистящее дыхание, вызванное вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. В таких случаях трудно решить, является ли это ранним проявлением астмы. Детям старшего возраста, по-прежнему нельзя поставить устойчивый диагноз астмы. Поэтому мы используем термин «свистящее дыхание/приступ астмы», чтобы указать, что у ребенка может не быть окончательного диагноза астмы.

Раннее распознавание

Большинство приступов свистящего дыхания/астмы развивается в течение одного-двух дней. Это означает, что при раннем распознавании приступа есть возможность начать раннее лечение и при необходимости срочно обратиться в больницу, что может помочь предотвратить прогрессирование приступа. Дети с низкой насыщенностью кислородом (до 92%) или с другими особенностями тяжелого или угрожающего жизни приступа нуждаются в срочном направлении в больницу на скорой помощи; см. шаг 2 для более подробной информации.

Дети старше пяти лет

Старшие дети и подростки поступают с аналогичными взрослым пациентам признаками астмы. Симптомы и признаки включают:

• Прогрессивное увеличение симптомов одышки, кашля, свистящего дыхания и/или чувствительности груди
• Прогрессивное снижение функции легких (например, пикового экспираторного потока по сравнению с предыдущими или прогнозируемыми значениями)
• Затрудненная речь
• Учащение пульса
• Повышенная частота дыхания с использованием вспомогательных мышц дыхания
• Снижение сатурации кислорода.

Дети от одного до пяти лет:

Младенцы и дети дошкольного возраста часто поступают в более непонятными симптомами, чем дети старшего возраста, а родители/опекуны сообщают о симптомах, связанных с инфекциями верхних дыхательных путей, такими как насморк, кашель и шумное дыхание, прежде чем они заметят какое-либо свистящее дыхание. Кроме того, то, что понимают родители под «свистящим дыханием», часто отличается от того, что понимают под этим термином врачи. Родители часто используют термин «свистящее дыхание» для любого шума, поступающего из дыхательных путей. Поэтому важно рассмотреть возможные дифференциальные диагнозы, особенно в этой возрастной группе (см. раздел «Изучение» ниже).

Ранние симптомы приступов свистящего дыхания/астмы у детей дошкольного возраста могут включать:

• Увеличение свистящего дыхания и затрудненное дыхание
• Увеличение кашля, во время сна
• Вялость или сниженная толерантность к физической нагрузке
• Нарушение повседневной деятельности, включая кормление
• Слабая реакция на лекарство, если у ребенка диагноз астмы.

Многие дети дошкольного возраста не имеют анамнеза предыдущих приступов астмы/свистящего дыхания. Даже если у детей были предыдущие приступы свистящего дыхания, вызванные инфекцией верхних дыхательных путей, у большинства из них будет мало или вообще нет респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание или одышка, между приступами. Эти интервальные симптомы становятся более частыми по мере взросления детей.

Дети до года

Вам следует подумать о том, чтобы направить детей с острым свистящим дыханием, которые в возрасте до одного года находятся в больнице, если у них есть признаки респираторного дистресса, включая низкую сатурацию (до 92%), повышенную работу дыхания или снижение питания. Значительная часть детей в возрасте до одного года будет иметь бронхиолит и нуждается только в осмотре в больнице, если у них есть признаки респираторного дистресса. После осмотра в больнице, лечение детей с острым свистящим дыханием должно проходить под первоначальным руководством консультанта по неотложной медицине, при необходимости надо обсуждать лечение с общим педиатрическим консультантом.

Дифференциальная диагностика

Возраст ребенка в сочетании с подробным анамнезом от родителей обычно помогает исключить другие причины острого респираторного дистресса.

Вот некоторые важные дифференциальные диагнозы для рассмотрения. Следует иметь в виду, что астма/острое свистящее дыхание могут сосуществовать с рядом диагнозов:

• Бронхиолит: возникает у детей в возрасте до двух лет и чаще всего на первом году жизни, достигая пика между тремя и шестью месяцами. Симптомы включают продромальную стадию простуды, длительностью от одного до трех дней, сопровождаемую постоянным кашлем, а также тахипноэ или рецессию в грудной клетке (или и то и другое) и либо свистящее дыхание, либо хрипы на аускультации груди (или и то и другое)
• Пневмония: ребенок может иметь очаговые звуки дыхания, притупление при перкуссии и лихорадку
• Круп: характерное внезапное начало, лающий кашель, часто сопровождаемый стридором и втяжение грудной стенки или грудины
• Судорожный кашель (коклюш): характерный кашель, хотя он может не проявляться у детей младшего возраста

• Aнафилаксия: крапивница и признаки обструкции верхних дыхательных путей; ребенок может быть подвергнут воздействию возможного или известного анафилактического стимула
• Аспирация инородного тела: симптомы обычно возникают очень внезапно у ребенка, который раньше был здоровым; могут присутствовать звуки с пониженным дыханием с одной стороны
• Врожденные аномалии (трахео- или бронхомаляция): хроническое или прерывистое свистящее дыхание с рождения у ребенка в возрасте до 12 месяцев
• Пневмоторакс: может осложнить приступ астмы; могут быть признаки снижения поступления воздуха и гиперрезонансный звук при перкуссии.

ШАГ 2: ОЦЕНИТЕ СЕРЬЕЗНОСТЬ ПРИСТУПА

Как только ребенок идентифицирован как имеющий острый приступ свистящего дыхания/астмы, следующим важным шагом будет точная оценка тяжести приступа. Это будет способствовать начальному лечению, последующему управлению и планированию выписки (из больницы). Острый приступ может быть легким, умеренным, тяжелым или опасным для жизни по тяжести.

Клинические признаки могут плохо коррелировать с серьезностью обструкции дыхательных путей, у некоторых дети с тяжелым приступом может быть сложно определить дистресс. Время и интенсивность свистящего дыхания не являются хорошими показателями тяжести. Двухтональные свистящие хрипы (как на вдохе, так и на выдохе) или менее выраженнее свистящие хрипы, с тихой грудной клеткой, могут указывать на прогрессию обструкции дыхательных путей. Тихая грудная клетка является признаком приступа, угрожающего жизни. Все дети с особенностями тяжелой или угрожающей жизни атаки должны быть госпитализированы неотложно.

Более надежными факторами для оценки тяжести приступа свистящего дыхания/астмы являются:

• Общий вид
• Степень возбуждения
• Уровень сознания
• Частота дыхания
• Дыхательная попытка (например использование дополнительных мышц шеи, рецессия грудных мышц)
• Частота пульса
• Пульсоксиметрия.

Любой из этих параметров, взятый отдельно, не является конкретным или надежным при оценке тяжести острого приступа; однако в сочетании они дают ценные рекомендации при оценке тяжести.

Таблица 1 основана на нескольких ключевых рекомендациях и показывает, как параметры могут быть использованы для оценки тяжести острого приступа свистящего дыхания/астмы. Детям любой из этих категорий может потребоваться направление в больницу, если они плохо реагируют на первоначальное лечение.

Если у ребенка есть признаки и симптомы разных категорий, лечите в соответствии с наиболее серьезными особенностями.

Таблица 1. Оценка тяжести острых приступов свистящего дыхания/астмы у детей в возрасте 12 месяцев и старше. Основано на руководствах BTS/SIGN, руководство глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA), и руководства Королевской детской больницы Мельбурн по острой астме.

Тяжесть	Mаркеры тяжести
Легкая	Нормальное психическое состояние (нет возбуждения или тревоги)Возможность говорить нормальноПредпочитает сидеть, а не лежатьСкрытая или не увеличенная работа дыхания (без вовлечения дополнительных мышц и без признаков рецессии грудной стенки)Сатурация кислорода (SpO 2 ) ≥92%
Умеренная	Нормальное психическое состояние (нет возбуждения или тревоги)Некоторое ограничение способности говоритьПредпочитает сидеть, а не лежатьНекоторая повышенная работа дыхания (вовлечение вспомогательных мышц и/или рецессии грудной клетки)SpO 2 ≥92%Частота пульса:≤140/мин у детей от одного до пяти лет≤125/мин у детей старше пяти летЧастота дыхания:≤40/мин у детей от одного до пяти лет≤30/мин у детей старше пяти летПиковой експираторный поток (ПЕП) ≥50% личного или лучшего прогноза (у детей старше пяти лет, которые могут закончить тест правильно)
Тяжелая	SpO 2 ниже 92% плюс что нибудь из следующего: Ажитация и/или дистрессУмеренная – отмеченное увеличение работы дыхания (вовлечение вспомогательных мышц и/или рецессии грудной клетки)Отмеченное ограничение способности говорить: не может завершить предложения на одном дыхании, слишком запыхается, чтобы говорить или естьСидит сгорбившись впередЧастота пульса:Выше 140/мин у детей в возрасте от одного до пяти летВыше 125/мин у детей старше пяти летЧастота дыхания:Выше 40/мин у детей в возрасте от одного до пяти летВыше 30/мин у детей старше пяти летПЕП от 33 до 50% личного наилучшего или прогнозируемого
Жизнеугрожающая/критичная	Любой один из следующих у ребенка с тяжелой астмой: Спутанность сознания и/или сонливостьМаксимальная работа дыхания (вовлечение вспомогательных мышц и/или рецессии грудной стенки)ПЕП менее 33% лучших или прогнозируемых значенийИстощениеНевозможно говоритьБеззвучная грудная клетка (при наличии плохого входа воздуха свистящее дыхание может отсутствовать)ЦианозПлохое дыхательное усилиеГипотония

Вы всегда должны измерять насыщение кислородом с помощью пульсоксиметра. Уровень менее 92% на воздухе после назначения коротко действующего β2-агонистического лечения выделяет группу детей с более тяжелой астмой, нуждающихся в срочном обращении в больницу. Поэтому жизненно важно, чтобы в вашей семейной практике был пульсоксиметр, подходящий для детей/младенцев.

Пиковый экспираторный поток (ПЕП) можно использовать в качестве дополнительного объективного теста для оценки тяжести острого приступа свистящего дыхания/астмы у детей старше пяти лет, которые могут правильно выполнить тест. ПЕП менее 50% от прогнозируемого значения или наилучшего предыдущего значения, при плохом улучшении после первоначального лечения может прогнозировать более продолжительный приступ. Дети в возрасте до пяти лет, как правило, не могут надежно выполнять маневр пикового потока.

Оценка одышки у детей

У достаточно взрослых, чтобы говорить, детей выявите неспособность сказать предложения на одном дыхании. У детей, которые еще не могут говорить, прерывание крика для дыхания или неспособность завершить кормление, указывает на одышку.

У детей дошкольного возраста, особенно у детей в возрасте до двух лет, часто бывает трудно оценить степень одышки, и основными симптомами могут быть возбуждение и стресс. В этой ситуации вам, возможно, придется полагаться на другие параметры, такие как пульсоксиметрия.

Выявление детей с высоким риском более тяжелого приступа

При оценке острого свистящего дыхания у ребенка всегда проверяйте их прошлый анамнез респираторных заболеваний; в частности, есть ли какая-либо предыстория свистящих приступов или симптомов свистящего дыхания между приступами?

Анамнез одного или нескольких тяжелых приступов идентифицирует когорту пациентов, которая подвержена риску подобных тяжелых событий в будущем, даже если во время первоначальной оценки их маркеры тяжести были мягкими. Прием в больницу и потребность в внутривенных препаратах для лечения астмы означают серьезный приступ. Дети с прошлым анамнезом поступления в отделение интенсивной терапии с острыми свистящими эпизодами с поддержкой или без вентиляционной поддержки были идентифицированы как те, кто подвергается особому риску развития дальнейших угрожающих жизни приступов свистящего приступа.

Вы должны учитывать прошлый анамнез тяжелых и/или угрожающих жизни приступов при оценке соответствующего планирования лечения и выписки, и это не должно зависеть от тяжести при текущей оценке. У вас должен быть низкий порог для направления на вторичный уход для дальнейшего обзора и наблюдения для этих пациентов.

ШАГ 3: РАССМОТРИТЕ СРОЧНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В БОЛЬНИЦУ; ДАЙТЕ КИСЛОРОД, Β2-АГОНИСТ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ И СТЕРОИДЫ

Ключевыми видами лечения при первоначальном лечении острой астмы/свистящего дыхания на первичной медико-санитарной помощи являются:

• Кислород
• Ингаляция короткодействующего β 2 -агониста
• Пероральные кортикостероиды.

Тем не менее, не каждый ребенок будет нуждаться во всех этих методах лечения, и лечение необходимо отрегулировать в соответствии с тяжестью приступа и ответом на лечение.

Следующие группы детей нуждаются в срочной передаче в больницу в машине скорой помощи:

• Дети с низкой сатурацией (до 92%) или с другими особенностями тяжелой или угрожающей жизни атаки.
• Дети с плохой реакцией на первоначальное лечение с постоянными признаками и симптомами после лечения β 2 -агонистами.

У детей с анамнезом астмы, у которых уже есть индивидуальный план действий по астме (PААP), многие родители/воспитатели начинают лечение астмы дома. Это необходимо учитывать при принятии решения о лечении и оценке реакции в хирургии или в больнице.

Дети с более мягкими приступами обычно могут лечиться в условиях первичной медико-санитарной помощи, в зависимости от ресурсов и опыта.

Кислород

• Вы должны использовать пульсоксиметр для измерения насыщения кислородом у всех детей с острым приступом
• Многие дети с мягким/умеренным приступом будут иметь нормальный уровень насыщения кислородом (≥94%). Этим детям не нужна кислородная терапия
• Если у ребенка низкая насыщенность кислородом (до 94%) или у вас серьезный или угрожающий жизни приступ, вы должны дать им кислород. Используйте плотно прилегающую маска для лица или носовую канюлю с потоком, скорректированным по мере необходимости, чтобы поддерживать целевое насыщение от 94% до 98%
• Низкая сатурация после первоначального лечения обнаруживаются у детей с более тяжелой астмой

Ингаляция β2-агонистов короткого действия

• Ингаляция короткого действующих β 2 -агонистов является первой линией лечения острой астмы у детей и полезна даже у очень маленьких детей
• Дозирующий ингалятор под давлением (pMDI) и спейсер являются предпочтительными методами доставки препаратов для детей с мягкой и умеренной астмой, и столь же эффективны, как и небулайзер для лечения умеренного приступа
• Было обнаружено, что β 2 — агонисты, полученные с помощью pMDI и спейсера, имеют меньше побочных эффектов, таких как тахикардия и гипоксия, чем при введении через воздушный компрессорный небулайзер (то есть домашний небулайзер, который не приводится в действие кислородом)
• Маска для лица обычно должна быть прикреплена до спейсера для детей в возрасте до трех лет
• Доза β 2 -агониста должна корректироваться в зависимости от тяжести приступа и ответа на лечение. Для легкого приступа может быть достаточно двух-четырех ингаляций; может потребоваться до 10 ингаляций для более тяжелых приступов
• Наиболее часто используемым β 2 — агонистом является сальбутамол в дозе 100 мкг/нажатии, и наш совет здесь относится к составу 100 мкг/нажатие, доставленному через pMDI плюс спейсер для острого приступа.
• Если у ребенка тяжелый жизнеугрожающий приступ, вы должны дать им β2-агонист (сальбутамол) через кислородный небулайзер
• Облегчение симптомов должно длиться от трех до четырех часов. Если родители лечат своих детей дома, сообщите им, что если симптомы вернутся в течение трех-четырех часов, дальнейшая большая доза β 2 -агониста (до 10 ингаляций спейсером) может быть повторена, пока родители ищут неотложную медицинскую помощь
• Частые, высокие дозы ингаляционного β 2 -агониста являются безопасными, хотя в результате у детей обычно будут тахикардия и тремор и они могут быть гиперактивными.
• Дозы до 10 ингаляций не следует давать более чем каждые четыре часа дома, не обращаясь за медицинской помощью.

Пероральные кортикостероиды

• В школьном возрасте раннее использование пероральных кортикостероидов во время приступа астмы может уменьшить госпитализацию и предотвратить рецидивы. Выгоды можно увидеть через три-четыре часа после назначения препарата
• У детей дошкольного возраста роль пероральных кортикостероидов менее определена. Большое рандомизированное контролируемое исследование детей дошкольного возраста в Великобритании с мягкими и умеренными свистящими хрипами, которые лечились пять дней пероральным преднизолоном, не показало сокращения госпитализации или других исходов. Настоящий совет заключается в том, что дети дошкольного возраста с тяжелым приступом должны получать пероральный преднизолон
• Дети с легкими и средними приступами, которые имели хороший ответ на β 2 -агонисты, могут лечиться с использованием только β 2 -агонистов.
• Текущие руководства рекомендуют пероральный преднизолон (таблица 2), хотя в руководстве BTS/SIGN также представлены исследования с использованием однократной дозы дексаметазона, и поэтому эта рекомендация может измениться в будущем

Таблица 2. Дозы перорального преднизолона.

Возраст ребенка	Доза преднизолона
Младше двух лет	10 мг
От двух до пяти лет	20 мг
Старше пяти лет	от 30 мг до 40 мг

• Детям, которые обычно принимают стероидные таблетки каждый день для их хронического лечения, могут потребоваться большие дозы во время острого приступа, до 2 мг/кг/день (максимум 60 мг)
• Если ребенка рвота при приеме стероидов, дозу следует повторить, и если рвота продолжается, следует использовать внутривенные стероиды
• Детям, которые уже принимают ингаляционные кортикостероиды или другие препараты для предотвращения приступов, следует рекомендовать продолжать их обычную дозу во время острого приступа даже при получении дополнительного лечения. Исключением для этого являются бронходилататоры длительного действия: их следует прекратить, пока ребенок принимает частые высокие дозы бронходилататоров с коротким действием
• Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов не более чем пять раз неэффективно в лечении острой астмы у детей
• Лечение пероральными кортикостероидами на срок до трех дней обычно достаточно, особенно у детей младшего возраста. Старшим детям может потребоваться до пяти дней лечения. Однако продолжительность курса должна быть рассчитана на количество дней, необходимых для восстановления. Сокращение дозировки не требуется для коротких курсов стероидов

КАК ДОСТАВИТЬ Β2-АГОНИСТ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЙСЕРА

Лицевой маской

1. Соберите все необходимое: ингалятор, спейсер и маску
2. Встряхните ингалятор и прикрепите к спейсеру
3. Удостоверьтесь, что ребенок находится в удобном положении (лежа на спине, если новорожденный). Наклоните младенцев до 45 градусов.
4. Положите маску на нос и рот ребенка; нажмите очень осторожно, чтобы сделать распыление.
5. Нажмите ингалятор один раз и медленно посчитайте до 10 (это займет от 10 до 20 секунд).
6. Снимите ингалятор с лица ребенка
7. Выньте ингалятор из спейсера.
8. Повторите шаги с 2-й по 8-й в соответствии с ответом, максимум до 10 затяжек.

Использование мундштука (без маски для лица)

1. Соберите все необходимое: ингалятор и спейсер.
2. Встряхните ингалятор и прикрепите к спейсеру
3. Убедитесь, что ребенок находится в удобном положении.
4. Поместите спейсер в рот ребенка; убедитесь, что вокруг губ есть уплотнение.
5. Нажмите ингалятор один раз и посчитайте пять дыханий ребенка.
6. Удалите спейсер изо рта ребенка.
7. Выньте ингалятор из спейсера
8. Повторите шаги с 2 по 8 в соответствии с ответом, максимум до 10 ингаляций

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКОГО ИЛИ УМЕРЕННОГО ПРИСТУПА

Дети с более мягкими приступами обычно могут лечиться в условиях первичной медико-санитарной помощи с помощью pMDI и спейсера, пока они не будут достаточно стабилизированы, в зависимости от ресурсов и опыта.

Начните первоначальное лечение и оцените ответ.

• Дайте β2-агонист через спейсер+/- маску для лица, по одной ингаляции за один раз, согласно инструкциям выше.
• Дайте максимум 10 ингаляций в любой момент времени.
• Полезно уговорить родителей лечить детей β2-агонистом, так как это позволяет вам проверить технику ингаляции.
• У детей с легким или умеренным приступом только β2-агониста может быть достаточно для лечения симптомов.
• Если симптомы не проходят после 10 ингаляций β2-агониста в одиночку или эффекты не проявляются в течение трех-четырех часов (с указанием более тяжелого приступа), тогда вы должны давать пероральные кортикостероиды.
• Проводите частые клинические наблюдения, включая сатурацию, измеренную датчиком соответствующего размера, для оценки реакции ребенка на лечение. Рассмотрите срочную передачу в больницу, если есть плохой ответ на первоначальное лечение или ухудшение симптомов и/или признаков

ШАГ 4: ОТРЕГУЛИРУЙТЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА И РЕАКЦИИ НА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мониторинг после первичного лечения

После первоначального лечения детей с легким/умеренным приступом вам необходимо следить за ними в течение одного-двух часов. За это время вам нужно следить за:

• Любым улучшением симптомов после β 2 -агониста
• Любыми признаками тяжелого или угрожающего жизни приступа
• Любыми изменениями частоты дыхания или частоты сердечных сокращений
• Любыми изменениниями насыщения кислородом.

У детей старше пяти лет, привыкших к проведению теста, пиковый выдох может дать дополнительные объективные доказательства реакции на лечение и возвращения к стабильности.

Если ребенку необходимо использовать β 2 -агонист больше, чем 10 ингаляций в течение четырехчасового периода, вы должны направить их в больницу.

Вы также должны иметь более низкий порог для направления в больницу, если:

• Ребенок поступил поздним вечером или ночью.
• У них была недавняя госпитализация или предыдущий тяжелый приступ.
• У вас есть опасения по поводу их социальных обстоятельств или их способности справляться дома

Срочное лечение во время ожидания передачи

Дети, которые плохо реагировали на первоначальное лечение или у которых насыщение кислород менее 92%, или у которых есть другие особенности тяжелого или угрожающего жизни приступа, входят в группу высокого риска и должны быть перевезены в больницу скорой помощью. Ожидая передачи, выполните следующие действия:

• Дайте кислород через плотно прилегающую маску для лица или носовую канюлю с потоком, скорректированным по мере необходимости, чтобы поддержать целевое насыщение от 94% до 98%
• Дайте пеероральный преднизолон: постарайтесь начать в течение первого часа медицинской помощи.
• Дайте сальбутамол через небулайзер, управляемый кислородом. Небулайзированный сальбутамол можно повторять каждые 20 минут по мере необходимости.
• Если ответ на начальную дозу небулайзированного сальбутамола плохой, то к каждому последующему распылителю можно добавить ипратропию бромид. Это можно сделать каждые 20-30 минут в течение двух часов.
• Кислород должен всегда назначаться детям с гипоксией (с насыщением кислородом ниже 94%), а лечение сальбутамолом с использованием распылителя с кислородным двигателем следует продолжать по необходимости во время передачи.
• У детей в возрасте до двух лет, которые не могут ответить на сальбутамол, стоит рассмотреть альтернативные диагнозы.

Таблица 3. Краткое изложение начального лечения острых приступов свистящих хрипов/астмы в первичной медико-санитарной помощи.

Тяжесть	Первоначальное лечение на первичной помощи
Мягкая/Умеренная	Давать β 2 -агонисты короткого действия через спейсер Рассмотреть кортикостероидные таблетки Назначить кислород если SpO2 ниже 94% Рассмотреть срочную передачу в больницу, если есть ответ на первоначальное лечение плохой
Тяжелая	Давать кислород Давать небулайзированный сальбутамол с помощью распылителя, управляемого кислородом Давать кортикостероидные таблетки Организовать срочный перевод в больницу
Жизнеугрожающая/ критическая	Давать кислород Давать небулайзированный сальбутамол с помощью распылителя, управляемого кислородом. Давать кортикостероидные таблетки или внутривенный гидрокортизон при рвоте. Организовать срочную передачу в больницу. Если ответ на начальную дозу небулайзированного сальбутамола плохой, добавляют ипратропий бромид к каждой последующей ингаляции

ШАГ 5: ОБЕСПЕЧЬТЕ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬЮ ДОСТАТОЧНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ И ДАЙТЕ ЛЕКАРСТВА, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ОНИ ОТПРАВЯТСЯ ДОМОЙ.

До тех пор, пока ребенок хорошо реагирует на первоначальное лечение, не нуждается в госпитализации и получает соответствующую консультацию по вопросам безопасности (см. ниже), для него безопасно вернуться домой, когда β 2 -агонисты необходимы не более 10 ингаляций в течение четырехчасового периода. Кроме того, насыщение кислородом должно быть больше 94%, и, если доступно, ПЕП или ОФВ 1 должно быть больше 75% от лучшего или прогнозируемого показателя. Если ребенку необходимо использовать β 2 -агонисты больше 10 ингаляций в течение четырехчасового периода, ему необходимо пройти медицинское обследование и мониторинг в больнице.

Если возможно, старайтесь не отправлять детей домой поздним вечером, так как симптомы часто бывают хуже ночью.

Прежде чем отправить семью домой, важно убедиться, что у них правильный ингалятор и подходящий для ребенка этого возраста спейсер, и что они знают, как их использовать. После первоначального лечения острого приступа ребенок должен продолжать применять β 2 -агонисты, пока симптомы не будут полностью устранены. Родители должны применять β 2 -агонист pMDI и спейсером, до 10 ингаляций за четыре часа. Стандартный pMDI сальбутамола содержит 200 ингаляций, поэтому важно обеспечить достаточное количество лекарств для продолжения лечения до следующего обзора.

У детей примерно 80% приступов вызваны вирусными инфекциями верхних дыхательных путей («простуда»), особенно риновирусами. В настоящее время бактериальные инфекции не считаются важным триггером. Большинство детей не нуждаются в антибиотике или не получат его. Руководства BTS/SIGN утверждают, что рутинное назначение антибиотиков не показано детям с острой астмой.

Время для разрешения симптомов зависит от характера триггера и степени тяжести приступа, но, вероятно, это займет несколько дней. Пероральные стероиды, если они предписаны, должны быть продолжены до тех пор, пока симптомы не будут устранены: обычно от трех до пяти дней. Клиницист должен рассмотреть ответ в течение этого периода, если потребуется более длительный курс.

Хорошей практикой будет продолжение любого профилактического лечения астмы во время острого приступа. Исключением будут бронходилататоры длительного действия: их следует прекратить, пока ребенок принимает частые высокие дозы бронходилататоров с коротким действием.

Если ребенок отправляется домой, вам следует организовать надзор за ним в течение 48 часов от приступа.

Вы также должны убедиться, что у родителей/опекунов есть персональный план действий по астме (РААР) для их ребенка. PAAP должен включать информацию о том, как лечить текущий приступ, и что делать, если симптомы ухудшаются. Также полезно дать родителям советы о том, как отменить экстренное лечение, применяемое при приступе астмы (см. также шаг 7).

Наконец, вы должны сообщить родителям/опекунам о соответствующей рекомендации по перестраховке, как распознавать и реагировать на продолжающиеся симптомы.

Консультации по вопросам социальной защиты для семей

• Родители/опекуны должны знать о симптомах, которые указывают, что текущее лечение не работает.
• Могут включать необходимость давать β 2 -агонисты более, чем 10 ингаляций в течение четырехчасового периода, а их ребенок становится более невосприимчивым, проявляя повышенное напряжение при дыхании, или становится необычно сонливым. В этих обстоятельствах посоветуйте родителям позвонить в скорую помощь.
• Множественное дозирование с 10 ингаляций β 2 -агониста должно обеспечить облегчение симптомов в течение трех-четырех часов.
• Если симптомы повторяются в течение этого периода, родители/опекуны должны дать еще 10 сонливымβ 2 -агониста через спейсер и обратиться за неотложной медицинской помощью или вызвать скорую помощь. Родителей часто нужно убедить в том, что в этой ситуации безопасно давать 10 ингаляций β 2 -агониста

ШАГ 6: ОБЕСПЕЧЬТЕ ОБУЧЕНИЕ ПО САМОЛЕЧЕНИЮ И РАЗРАБОТАЙТЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПО АСТМЕ

Имеются убедительные доказательства того, что PAAP(Personalised asthma action plans — с анг. Индивидуальные планы действий по лечению астмы) улучшает лечение астмы. Большинство детей по Национальному обзору смертей от астмы никогда не получали PAAP. PAAP должен всегда включать рекомендации об лечении острых приступов, а также подробные сведения о лечении текущим средством для предотвращения, если таковые предусмотрены, и план распознанных триггеров пациента. Данные свидетельствуют о том, что РААР, основанный на симптомах, превосходят РААР, основанный на пиковом потоке, для предотвращения острых ситуаций.

Изучение: что должно быть в индивидуальном плане действий по астме (PAAP)?

PAAP должен включать информацию о:

• Как определить, когда симптомы ухудшаются?
• Что делать, когда симптомы ухудшаются?
• Что делать в чрезвычайной ситуации?
• Когда и как вызвать экстренную помощь?

Лечение астмы между приступами

• Избегание триггеров, например минимизируя воздействия аллергических триггеров и избегание воздействия табачного дыма в окружающей среде, особенно в домашних условиях
• Возможность использования устройства ингалятора +/- спейсера
• Использование регулярных превентивных препаратов, если они назначены, и по мере необходимости — бронходилататора

Любой приступ астмы является значительным и тревожным событием, которого семьи хотели бы избежать. Тем не менее, приступ содержит «бучающий момент», когда внимание каждого сосредоточено на астме. Было показано, что предоставление письменного РААР в рамках экстренного посещения при астме сокращает использование медицинских ресурсов в чрезвычайных ситуациях, включая посещение отделения неотложной помощи и госпитализацию, а также улучшение маркеров контроля астмы.

Доказательства предполагают, что приступы астмы могут развиваться по-разному у разных детей, но что характер развития, как правило, согласуется с конкретным ребенком. Поскольку большинство астматических приступов развиваются в течение одного-двух дней, выявление ранних предупреждающих признаков может позволить родителям предвидеть приступ и начать раннее лечение. Это означает, что детали того, как развивался недавний приступ, что заметили родители и как они отреагировали, можно использовать в качестве шаблона для планирования того, что должно быть сделано в любом следующем приступе, и важно делиться с коллегами по вопросам первичной и вторичной помощи.

Семьи должны быть четко осведомлены о том, что делать, если приступ астмы развивается, и ребенку не становиться лучше. Они должны знать, что если симптомы у ребенка ухудшаются, или если облегчение от β 2 -агониста длится менее четырех часов, они должны давать до 10 ингаляций β 2 -агониста через спейсер и немедленно вызвать скорую помощь.

Семьи также должны знать о мерах по обеспечению безопасности (см. шаг 5). В некоторых случаях может быть полезно репетировать то, что они должны сказать, если они звонят в службы экстренной помощи, или помочь им составить контрольный список.

В случае, если семьям необходимо позвонить к семейному врачу, убедитесь, что они знают, что они четко сообщают вашим регистраторам, что, по их мнению, у ребенка приступ астмы, и что им необходимо срочное обследование у врача или обученной медсестры по астме.

]]>