1112

Состояние после COVID-19 (постковидный синдром) у взрослых

• Биохимические методы исследования:

• ферритин (повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома);
• альбумин (понижение при нутритивной недостаточности);
• лактатдегидрогеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
• прокальцитонин (для определения риска развития сепсиса и дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным поражением легких);
• трансферрин, сывороточное железо, витамин В12, фолиевая кислота (для дифференциальной диагностики анемий);
• электролиты К + , Na + , Mg+2, Cа+2 (для выявления электролитных нарушений);
• газы артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии);
• NT-proBNP (для выявления сердечной недостаточности);
• тропонины (при подозрении на острый коронарный синдром);
• креатининфосфокиназа (для обнаружения энергетического дефицита);
• общий холестерин, триглицериды, липопротеины (для оценки липидного обмена);
• гликированный гемоглобин (при подозрении на сахарный диабет);
• ГГТП, щелочная фосфатаза (для оценки функции печени);
• альфа-амилаза в крови (диастаза) и копрологическая эластаза (для оценки функции поджелудочной железы);
• ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, анти-ТПО, анти-ТГ (для выявления/исключения заболеваний щитовидной железы);
• кортизол, катехоламины и их метаболиты (при подозрении на ортостатическую постуральную тахикардию для исключения эндокринных заболеваний) в крови и моче;
• 25-OH витамин D (для оценки дефицита витамина Д);

• Биохимический анализ ликвора (для дифдиагностики генеза менингоэнцефалита, верификации синдрома Гийена Барре).
• Коагулограмма: ПВ, МНО, АЧТВ, фибриноген + Д-димер, антитромбин III (АТ-III), Протеины С и S (для выявления гипер- или гипокоагуляции).
• Иммунологические методы исследования:
• Определение антител класса IgA, IgМ, IgG, суммарных IgМ и IgG, а также IgG к RBD (нейтрализующие АТ) SARS Cov-2 в случае отсутствия задокументированного подтверждения положительного результата ПЦР и наличия в анамнезе симптомов вероятного COVID-19.

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки в постковидном периоде мало информативна. Рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки, которая является высоко информативной:

• лицам, имевшим поражение легких при остром COVID-19, для оценки динамики через 3 месяца после перенесенного COVID-19, в дальнейшем при наличии остаточных последствий по показаниям;
• у лиц с респираторными симптомами (кашель, одышка, боль в грудной клетке, снижение сатурации) в постковидном периоде.

• Для дифференциальной диагностики с ТЭЛА, новообразованиями рекомендуется КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением.

• Спирометрия, при необходимости с бронхолитиком (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ/ОФВ1, ЖЕЛ/ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) (для оценки функции легких).
• ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ (для оценки функции сердца).
• ЭхоКГ (для дифференциальной диагностики различных заболеваний сердца, оценки функциональной способности миокарда, наличия легочной гипертензии).
• Рентгенография суставов, костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений (для дифференциальной диагностики заболеваний суставов различного генеза).
• КТ или МРТ суставов, КТ височных костей и/или МРТ головного мозга, спинного мозга и/или внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов (для верификации тромбоза мозговых синусов, поражения спинного мозга по типу миелита, дифференциальной диагностики с объемным образованием головного мозга, заболеваний суставов различного генеза).
• УЗИ плевральных полостей, почек, ГДЗ, суставов (для оценки наличия жидкости в плевральных полостях, дифференциальной диагностики поражения почек, органов гепатодуоденальной зоны, суставов, не связанных с коронавирусной инфекцией)
• УЗДГ вен нижних конечностей (для диагностики тромбозов).
• Эндоскопические методы исследования (фибробронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) (для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний отделов желудочно-кишечного тракта).
• ЭНМГ верхних и\или нижних конечностей (при полиневритическом синдроме с целью верификации постуовидного синдрома Гийена Барре).

Дифференциальный диагноз

Диагноз*	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Постковидный синдром	В анамнезе подтвержденный или вероятный COVID-19. Наличие неспецифических симптомов со стороны различных органов и систем, сохраняющихся или появившихся после острого COVID-19. Наличие конкретных серьезных последствий, возникших в результате острой COVID-19 или отсроченных осложнений. Выздоровление после тяжелого COVID-19, требующего интенсивной терапии. Психические расстройства, связанные с COVID-19, проявляющееся патологией когнитивной и эмоциональной сферы.	Антитела классов IgМ, IgG / суммарных антитела IgМ и IgG к SARS Cov-2	Отсутствие в анамнезе подтвержденного или вероятного COVID-19. Нормальные значения антител классов IgМ, IgG / суммарных IgМ и IgG SARS Cov-2. Наличие хронических заболеваний в анамнезе до начала заболевания COVID-19 с подобными симптомами, имеющимся у пациента на момент обследования.
Туберкулез легких	Длительно сохраняющийся кашель, астенизация, субфебрильная температура, одышка	Мокрота на МТ (трехкратно), G-Xpert, рентгенография/КТ ОГК, консультация фтизиатра	Отрицательный результат мокроты на МТ (трехкратно), отрицательный результат G-Xpert, отсутствие характерных изменений рентгенографии/КТ ОГК
Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ССД, Шегрена)	Усталость, субфебрильная температура, кожный синдром, выпа& #1076;ение волос, артралгия, миалгия, одышка, снижение веса	АНА, антитела к нативной ДНК, анти-SCL-70, консультация ревматолога. Для точной диагностики заболевания необходимо определить полный блок тестов (иммуноблот).	Отрицательные результаты АНА, антитела к нативной ДНК, анти-SCL-70
Острый коронарный вирус (ОКС)	Боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение	ЭКГ, тропониновый тест	Отсутствие очаговых изменений на ЭКГ, отрицательный тропониновый тест
Заболевания щитовидной железы	Усталость, субфебрильная температура, сердцебиение, диспепсия, одышка, изменение веса, отеки, нарушения со стороны когнитивной и эмоциональной сферы	Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 своб., Т4 своб., антиТПО, ферритин), консультация щитовидной железы	Гормоны щитовидной железы в норме (ТТГ, Т3 своб., Т4 своб., антиТПО)
Заболевания нервной системы	Головная боль, утомляемость, слабость, нарушение сна, слабость и онемение конечностей, нарушение функции черепномозговых нервов- прозопарез, тригеминальная боль, нарушение глотания, головокружение.	ЭНМГ, МРТ головного мозга, МРТ спинного мозга, анализ спиномозговой жидкости, ИФА биожидкостей на инфекции и аутоиммунные заболевания, консультация невролога	В анамнезе есть подтвержденный или вероятный COVID-19.

Лечение (амбулатория)

• соблюдение режима труда и отдыха;
• мероприятия по гигиене сна;
• повышение стрессоустойчивости;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
• нормализация массы тела;
• постепенное дозированное увеличение физических нагрузок с учетом соматического статуса пациента;
• избегать влияния высокой температуры окружающей среды, высокой влажности и других неблагоприятных факторов.

Риск мальнутриции	Тактика ведения	Мониторинг
Низкий (оценка = 0)	В коррекции питания не нуждается. Необходимо придерживаться здорового правильного питания.	Повторный скрининг: стационар – еженедельно, дома престарелых – ежемесячно, амбулаторно — ежегодно, для особых групп (старше 75 лет).
Средний риск (оценка = 1)	Ведение пищевого дневника пациентом в течение 3 дней. Коррекция диеты. Если отмечается улучшение диеты пациента и отсутствуют клинические опасения, то ведение пищевого дневника может быть прекращено. Если нет улучшения, необходима консультация диетолога/нутрициолога.	Повторный скрининг: стационар – еженедельно, дом престарелых – ежемесячно, амбулаторно — не реже одного раза в 2-3 месяца.
Высокий риск (оценка ≥2)	Консультация диетолога/нутрициолога. Ведение пищевого дневника, увеличение потребления питательных веществ. Персонифицированная коррекция нутритивной недостаточности.	Оценка и коррекция нутритивной недостаточности: стационар – еженедельно, дом престарелых – ежемесячно, амбулаторно — ежемесячно.

• переживание горя от потери близких;
• переживание соматических и психиатрических последствий COVID-19;
• потеря работы;
• усталость и астения;
• снижение умственной и физической продуктивности;
• снижение мотивации;
• пессимизм;
• социальная изоляция;
• семейные проблемы;
• материальные проблемы и др.

• Специалист по социальной работе в области здравоохранения(социальный работник в сфере здравоохранения) – выявление и определение психологических и психосоциальных проблем пациентов, содействие психологической коррекции, организация психотерапевтической помощи
• Невропатолог — определение возможных психологических проблем, жалоб на изменение когнитивных и эмоциональных функций, направление на консультацию к психиатру (психотерапевту)
• Психиатр(психотерапевт): определение возможных психологических проблем, диагностика возможного психического расстройства, направление на консультацию к психологу (экспериментально-психологическое исследование), психофармакотерапия, психотерапия.
• Психолог(клиническийпсихолог, клинический нейропсихолог):

• подход поведенческий;
• подход деятельностный;
• подход когнитивистский;
• подход психоаналитический;
• подход экзистенциально–гуманистический;
• гештальт – терапия;
• психодрама;
• подход телесно – ориентированный;
• психосинтез;
• подход трансперсональный.

Международные критерии (степень нарушения БСФ и/или степень тяжести заболевания)

ШРМ 1 (d230.1) Легкое незначительное ограничение активности и возможностей передвижения при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; (b440.1) легкие незначительные нарушения функций дыхания РП – выше среднего

• мобилизация и нормализация дыхательных функций;
• улучшение нейрокогнитивных функций, профилактика и лечение сенсомоторных центральных нарушений, центральных и периферических невропатий и дисфагий (по показаниям);
• повышение общей физической выносливости и работоспособности;
• лечение ослабленного опорно-двигательного аппарата, мышечного дисбаланса;
• улучшение качества жизни;
• социальная интеграция пациента в общество;
• ранняя профилактика снижения инвалидности и его предупреждение.

• пациентам с COVID-19, имеющим реабилитационный потенциал;
• состояние, которое оценивается в 2–3 балла по ШРМ;
• нуждающимся в реабилитации и имеющим возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию;
• подписавшим информированное добровольное согласие на амбулаторное и/или дистанционное лечение.

• часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
• эпилепсия с частыми приступами, частые генерализованные судороги различной этиологии;
• острые инфекционные заболевания;
• активная стадия всех форм туберкулеза;
• злокачественные новообразования (III-IV стадии);
• недостаточность функции дыхания III степени и более;
• заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и 5 другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
• гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
• психологические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
• осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности IV функционального класса;
• острый тромбоз глубоких вен;
• при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день.

• тренировка дефицита равновесия и походки (упражнениям на статическое и динамическое равновесие, постуральные упражнения, ходьба с препятствиями, изменение направления или на неустойчивых поверхностях);

• укрепление вспомогательных дыхательных мышц и диафрагмы (техника «контроля дыхания», моторики и координации торако-брюшно-тазовых мышц, диафрагмальное дыхание, медленное глубокое дыхание, дыхание поджатыми губами, техники йоги, упражнения на растяжения мышц грудной клетки);
• патогенетически и симптоматически направленные физиотерапевтические мероприятия (для коррекции нарушения гемодинамики, микроциркуляции и метаболических процессор в ЦНС, уменьшения болевого синдрома, нейромиостимуляции – электролечение, магнитотерапия, фототерапия, теплолечение, бальнеотерапия, массаж);
• психологическая реабилитация и поддержка (оценка психического статуса, консультация психолога или психотерапевта, формирование мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий);
• эрготерапия для обеспечения функциональной независимости (двигательной, когнитивной);
• занятия с логопедом для улучшения глотания, речи (по показаниям);
• обучение пациентов комплексу физических упражнений для самостоятельных занятий, поэтапному расширению двигательной активности (видеофильмы, информационные брошюры, видеоконсультации);
• коррекция образа жизни (сбалансированное питание, отказ от курения, приобретение навыков ежедневных дозированных физических нагрузок, элементов закаливания, гигиена сна).

• Шкала функций пациента.
• Тестирование силы и равновесия (шкала баланса Берга).
• Измерение насыщения кислородом (SpO2) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до, во время и после тренировки.
• Шкала Борга для определения одышки и утомляемости до, во время и после тренировки.
• Когнитивная функция – Монреальская шкала оценки когнитивных функций, Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); психическое функционирование – Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
• Шагомер / акселерометр для оценки уровня физической активности.
• Тест на шестиминутную ходьбу (6MWT), чтобы оценить работоспособность.
• Индекса Бартеля.

• По истечении 45 дней необходимо отменить антикоагулянтную терапию (АКТ) у всех пациентов, кому спустя 10 дней после выписки из стационара была рекомендована длительная АКТ, при отсутствии риска дальнейшего развития ВТЭ по шкале Padua.
• У пациентов с высоким риском ВТЭ (пациенты, перенесшие инсульт, и другие состояния, которые требуют пребывания пациента на длительном постельном режиме) необходимо консилиумом решить вопрос целесообразности дальнейшего применения АКТ после повторной оценки риска тромбоза по шкалам Padua или IMPROVE и оценки кровотечения по шкале IMPROVE
• Перед отменой АКТ необходимо повторно определить риск ВТЭ согласно шкале Padua или IMPROVE, при необходимости провести УЗ обследование вен нижних конечностей, трансторакальную эхокардиографию на предмет легочной гипертензии и определение уровня Д-димера.

Фактор риска	Балл
Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 месяцев назад)	3
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен)	3
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет) ≥3 дней	3
Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром)	3
Травма и/или операция ≤1 месяца назад	2
Возраст ≥70 лет	1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность	1
Инфаркт миокарда или ишемический инсульт	1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание	1
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2)	1
Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов	1

ФР	Баллы
Активная язва желудка и 12-перстной кишки	4,5
Кровотечение <3 мес до госпитализации* (ЖК, ИИ,прим НОАК)	4
Тромбоциты < 50 000** (прим. АСК и P2Y12)	4
Возраст >85 лет	3,5
Печеночная недостаточность с уровнем ПВ > 1,5 ВГН	2,5
Тяжелая почечная недостаточность с рСКФ < 30 мл/мин	2,5
Госпитализация в ОРИТ	2,5
Наличие центрального катетера	2
Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания	2
Рак активный	2
Возраст: 40-84 года	1
Мужчины	1
рСКФ 30-59 мл/мин	1
Высокий риск ≥ 7 баллов, низкий риск <7 баллов

• Пациенты с установленным диагнозом ВТЭ обычно получают антикоагулянтную терапию в течение 90 дней с момента установленного клинического диагноза тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.
• Всем пациентам, которые перенесли эпизоды ВТЭ в острый период COVID-19, по истечении 90 дней необходимо оценить риск рецидива с помощью шкал Vienna (для мужчин) и HERDOO2 (для женщин) для определения необходимости продленной антикоагулянтной терапии.
• У пациентов с отсутствием динамики или со слабой положительной динамикой течения ТГВ необходимо провести еще раз обследование на маркеры антифосфолипидного синдрома путем определения антител к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела к β–глобулину, а также возможность онкологического заболевания путем скрининга
• Всем пациентам, перенесшим ТЭЛА, необходимо провести ЭхоКГ на предмет легочной гипертензии (ЛГ). В случае диагностирования ЛГ необходимо руководствоваться клиническим протоколом по легочной гипертензии для дальнейшего ведения пациента.
• У пациентов с высоким риском рецидива ВТЭ необходимо оценить риск кровотечения, связанный с применением АКТ.

Признак	Балла
H	Гиперпигментация	Всего 1 балл в случае присутствия любых указанных критериев
E	Отек
R	Краснота
D	Уровень Д-димера ≥ 250 µg/L несмотря на прием антикоагулянтной терапии	1 балл
O	Ожирение с ИМТ (ИМТ >30)	1 балл
O	Пожилой возраст (>65 лет)	1 балл

• Согласно шкале Вена, каждому признаку, в частности, мужскому полу, локализации процесса, уровню Д-димера, присваивается соответствующий балл на верхней строке шкалы. Полученные баллы при оценке каждого признака суммируются и получается общий балл. Суммарный риск рецидива в течение 12 месяцев и 60 месяцев оценивается в соответствующей линии ниже. Например, мужчина с проксимальным ТГВ с уровнем Д-димера 1000 мкг/л набирает 210 баллов. Согласно данной шкале, у пациента риск рецидива ВТЭ в течение 1 года >7%, в течение 5 лет >25%. При этом допустимым пределом считается риск развития ВТЭ до 2%. Если у пациента риск превышает этот уровень, то данный пациент является кандидатом для продленной АКТ.
• Как видно из нашего рисунка, наш пациент относится к категории высокого риска и является кандидатом для продленной АКТ.

Параметры	Балл	Риск кровотечения
Активный рак	1,5	0-1: низкий

• Необходимо использовать минимальные дозы АКТ в рамках продленной терапии в виде апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки (УД – D), ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки (УД – B) под контролем показателей коагулограммы в зависимости от риска кровотечения. В случае отказа от АКТ назначаются ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг (УД – В). Для более подробной информации смотрите клинический протокол по диагностике ТЭЛА.
• Применение дабигатрана, эдоксабана не рекомендуется из-за отсутствия результатов клинических исследований в рамках продленной АКТ.
• Все пациенты с фибрилляцией продолжают АКТ с применением ПОАК в установленных ранее дозах после оценки риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (при этом возможно добавление дополнительного 1 балла за перенесенный COVID-19 и оценки риска кровотечения).
• При необходимости рекомендуется использование компрессионных чулок/одежды: рекомендуется компрессионное белье класса 2 (> 30 мм рт.ст.) 3, 63, 64, 81.

• уменьшение/купирование симптоматики
• улучшение повседневной активности.

• улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
• улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
• улучшение физической активности (с учетом общего состояния);
• оценка способности к повседневной жизни ADL;
• индекс Бартела.

• ШРМ снижение на 1 балл (тест 6- минутной ходьбы ДН III →II→I →N);
• подтверждена инструментальными методами исследования (ЭКГ, пробы с нагрузкой, пульсоксиметрией, спирометрией, пикфлоуметрией);
• улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
• улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
• улучшение физической активности (с учетом общего состояния).

Лечение (стационар)

]]>